Por Liz Highleyman - As injeções de cabotegravir e rilpivirina de ação prolongada podem ser uma opção viável para pessoas que lutam para permanecer engajadas no tratamento tradicional do HIV e não conseguem manter a supressão viral na terapia antirretroviral oral, de acordo com um relatório apresentado na terça-feira na 30ª Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2023) em Seattle.
“Para aqueles de nós que tratam o HIV diariamente, sabemos que alguns pacientes têm desafios para tomar pílulas, incluindo uso de substâncias, moradia, insegurança alimentar e estigma”, disse a professora Monica Gandhi, diretora médica da clínica de HIV Ward 86 em Zuckerberg San Hospital Geral Francisco. “Tentamos o regime de ação prolongada em pacientes com problemas de adesão – mesmo aqueles com viremia – e observamos altas taxas de sucesso equivalentes às dos ensaios clínicos”.
Mas alguns especialistas alertam que essa abordagem pode não funcionar para pessoas que não têm o mesmo nível de suporte oferecido pela clínica de Gandhi.
“Estas são descobertas altamente significativas, pois este é o primeiro estudo a avaliar cabotegravir mais rilpivirina em uma população virêmica e a mostrar excelentes níveis de supressão viral neste pequeno grupo”, disse a professora Chloe Orkin, da Queen Mary University of London, que liderou um dos ensaios clínicos cruciais do regime de ação prolongada, disse aidsmap. “É importante observar que este estudo ocorreu em uma clínica onde as pessoas foram totalmente apoiadas. O que é necessário é um acompanhamento mais longo para esta coorte e para que esta pesquisa seja reproduzida em outras clínicas”.
O cabotegravir injetável ( Vocabria ), um novo inibidor de integrase da ViiV Healthcare, mais o NNRTI rilpivirina ( Rekambys ) da Janssen é o primeiro regime antirretroviral completo que não requer pílulas diárias. Nos Estados Unidos e no Canadá, os dois medicamentos são comercializados juntos como Cabenuva . O tratamento envolve duas injeções intramusculares nas nádegas administradas por um profissional de saúde uma vez por mês ou a cada dois meses.
Conforme relatado anteriormente , dois estudos de fase III mostraram que injeções duplas de cabotegravir e rilpivirina levaram à supressão viral sustentada. O estudo ATLAS avaliou o regime como terapia de manutenção para pessoas com experiência em tratamento que mudaram para os injetáveis com carga viral indetectável em um regime oral. O estudo FLAIR de Orkin inscreveu pessoas não tratadas anteriormente, mas elas iniciaram um regime oral e atingiram a supressão viral antes de mudar para as injeções.
Tanto a Agência Europeia de Medicamentos quanto a Food and Drug Administration dos EUA aprovaram o cabotegravir e a rilpivirina apenas para pessoas cujo HIV está atualmente suprimido em regime oral estável. Mas os injetáveis de ação prolongada também podem funcionar bem para aqueles sem supressão viral, sugere o novo estudo.
A equipe de Gandhi realizou primeiro um estudo piloto para avaliar se o cabotegravir e a rilpivirina injetáveis no contexto de suporte extensivo poderiam ser uma opção para pessoas que não conseguiram alcançar ou manter a supressão viral devido a desafios de adesão. Esse estudo incluiu cerca de 50 pacientes no Ward 86, uma clínica de HIV com rede de segurança que atende principalmente pessoas de baixa renda com seguro público, muitos dos quais lidam com uso de substâncias, problemas de saúde mental e moradia instável.
Na Conferência Internacional de AIDS do verão passado, eles relataram resultados iniciais para cerca de 50 pacientes, mostrando que todos que mudaram para as injeções com uma carga viral indetectável mantiveram a supressão viral, enquanto 80% daqueles com HIV detectável na linha de base alcançaram a supressão viral, alguns para o primeira vez.
Isso preparou o terreno para a implementação do SPLASH, o Programa Especial de Antirretrovirais de Longa Duração para Combater o HIV. Este projeto oferece amplo suporte, incluindo gerentes de caso, lembretes por telefone ou texto das próximas consultas de injeção, acompanhamento para aqueles que faltam às consultas de injeção e, em alguns casos, serviços de enfermagem na rua. Gandhi explicou que, se uma pessoa perder uma injeção, a equipe da clínica ligará para ela e até a procurará na comunidade. Os participantes recebem cartões-presente como um incentivo para comparecer às consultas.
No CROI, Gandhi relatou resultados para um grupo maior de 133 pessoas que iniciaram cabotegravir e rilpivirina de ação prolongada entre junho de 2021 e novembro de 2022. necessário iniciar com uma introdução oral antes de iniciar as injeções. Eles inicialmente receberam injeções mensais, mas aqueles que mantiveram a supressão viral por seis meses poderiam mudar para a cada dois meses. A princípio, pessoas com inibidores menores da integrase ou mutações de resistência à rilpivirina podiam participar, mas os critérios foram posteriormente reforçados.
A maioria dos participantes (88%) eram homens, 8% eram mulheres cisgênero e 4% eram mulheres transgênero. A idade média foi de 45 anos. A maioria era latina (38%) ou branca (32%) e 16% eram negras. Apenas um terço tinha habitação estável, estando o resto em habitação instável (58%) ou sem-abrigo (8%). A maioria relatou uso de substâncias ativas – incluindo um terço que relatou uso atual de estimulantes – e 38% tinham uma doença mental grave.
Quando entraram no programa, 76 pessoas já tinham uma carga viral indetectável em seu regime oral existente. A maioria das 57 pessoas que tinham HIV detectável nunca havia atingido a supressão viral com terapia oral. Não é de surpreender que aqueles com vírus não suprimidos tivessem uma contagem mediana de células T CD4 mais baixa do que o grupo anterior (cerca de 200 versus cerca de 600), e algumas pessoas com HIV não controlado apresentavam imunossupressão avançada.
No geral, 74% dos participantes receberam suas injeções no prazo. Novamente, todas as 76 pessoas com HIV indetectável mantiveram a supressão viral após a mudança para injeções de cabotegravir e rilpivirina. A notícia mais empolgante é que 55 das 57 pessoas com carga viral detectável conseguiram atingir a supressão viral, comparável às taxas de resposta nos ensaios principais.
As duas pessoas que não atingiram a supressão viral tinham mutações de resistência menores, o que levou a equipe a restringir os critérios de entrada. Mas ambos eram incapazes de tomar antirretrovirais orais antes ou depois, então valeu a pena experimentar os injetáveis.
Durante a discussão após a apresentação, várias pessoas apontaram que essa abordagem pode não ser aplicável a pacientes sem supressão viral que não têm acesso a esse suporte intensivo.
São Francisco oferece excelente tratamento para HIV, e a cidade oferece serviços abrangentes para pessoas sem-teto. Ao contrário de muitos outros estados dos EUA, a Califórnia cobre o cabotegravir e a rilpivirina por meio de sua provisão Medicaid e do Programa de Assistência a Medicamentos para AIDS. E Ward 86 é capaz de alavancar o financiamento do programa nacional Ryan White HIV/AIDS para cobrir o gerenciamento de casos e assistentes sociais.
Em outros lugares, as barreiras podem impedir a abordagem usada neste estudo. Por exemplo, a Dra. Laura Waters, do NHS Mortimer Market Centre, em Londres, comentou que o Reino Unido permite apenas a dosagem injetável de cabotegravir e rilpivirina a cada dois meses, não o regime mensal, que seria mais arriscado se as pessoas se atrasassem ou perdessem uma dose.
O professor Joseph Eron, da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, questionou que tipo de evidência seria necessária para convencer os reguladores e comitês de diretrizes de que a abordagem é viável, uma vez que ensaios clínicos randomizados podem não ser possíveis para uma população que não pode tomar medicamentos orais terapia.
O professor Babafemi Taiwo, da Northwestern University em Chicago, que moderou a sessão, perguntou aos membros da platéia se eles já haviam prescrito cabotegravir e rilpivirina injetáveis para pacientes sem supressão viral, e cerca de duas dúzias levantaram as mãos. Ele disse que acha que ainda não temos evidências suficientes, mas essa abordagem é “um novo paradigma que vale a pena explorar”.
Um comentarista lembrou que no início da epidemia de AIDS, os médicos “fizeram muitas coisas sem muitos dados e salvaram muitas vidas”.
Novas estratégias para tornar o tratamento antirretroviral mais acessível são extremamente necessárias. Enquanto o Reino Unido reivindica uma taxa de supressão viral de 98% , apenas dois terços das pessoas diagnosticadas com HIV nos EUA alcançaram a supressão viral e as taxas são ainda mais baixas em alguns outros países.
“Precisamos de inovações para essa população se quisermos acabar com a epidemia de HIV”, disse Gandhi. “Se usado de forma criativa e ousada, o tratamento antirretroviral de ação prolongada pode realmente reduzir a epidemia.”
Referências
▶︎ Gandhi M et al. High virologic suppression rates on long-acting ART in a safety-net clinic population. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 815, 2023.
Fonte: AidsMap
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