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Grande cidade viu o número de infecções sexualmente transmissíveis desabar após implementação da DoxiPEP



Tomar o antibiótico doxiciclina após o sexo parece ter reduzido a incidência de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) em São Francisco, de acordo com pesquisadores que apresentaram alguns dos primeiros dados do mundo real ontem na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2024).


Em outubro de 2022, São Francisco foi a primeira cidade a recomendar a profilaxia pós-exposição com doxiciclina, ou doxiPEP, para homens gays e bissexuais e pessoas transgênero. Durante o ano seguinte, os casos de clamídia diminuíram acentuadamente e a sífilis também caiu, mas houve pouco declínio na gonorreia. Resultados de práticas clínicas e análises em nível populacional são consistentes com os achados de ensaios clínicos recentes, sugerindo que a doxiPEP está em demanda e já está impactando a incidência de ISTs.


"Não é comum na saúde pública que você tenha vigilância em nível populacional em concordância com a prestação de serviços clínicos em concordância com os resultados de ensaios clínicos, tudo ao mesmo tempo", disse o presidente da CROI, Professor Landon Myer, da Universidade de Cape Town, em uma coletiva de imprensa. "Isso, para mim, encerra o caso."


DoxiPEP em ensaios clínicos


DoxiPEP envolve tomar uma única dose de 200 mg de doxiciclina dentro de 72 horas após o sexo. Em 2017, o Professor Jean-Michel Molina da Universidade Paris Cite relatou que a doxiPEP reduziu o risco de clamídia e sífilis em cerca de 70% para homens gays e bissexuais no ensaio de profilaxia pré-exposição (PrEP) IPERGAY, embora não tenha havido uma redução significativa na gonorreia. Ontem, ele relatou os resultados finais do estudo DoxyVAC, mostrando que a doxiciclina reduziu o risco de clamídia em 86% e sífilis em 79%, mas a gonorreia em apenas 33%; o estudo também constatou que uma vacina não proporcionou proteção significativa contra a gonorreia.


O estudo DoxiPEP incluiu mais de 500 homens gays e bissexuais e mulheres transgênero em São Francisco e Seattle que estavam vivendo com HIV ou tomando PrEP. Em 2022, a Professora Annie Luetkemeyer da Universidade da Califórnia em São Francisco relatou pela primeira vez que pessoas HIV-positivas designadas aleatoriamente para tomar doxiciclina após o sexo viram uma redução de 74% na clamídia, uma diminuição de 77% na sífilis e uma redução de 57% na gonorreia por trimestre em comparação com o cuidado padrão. Entre os participantes HIV-negativos em PrEP, as reduções de risco correspondentes foram de 88%, 87% e 55%.


Na CROI deste ano, Luetkemeyer relatou os resultados de uma extensão em rótulo aberto do estudo, mostrando que a redução do risco de IST foi mantida entre os participantes inicialmente designados para doxiciclina. Entre aqueles inicialmente designados para cuidados padrão e oferecidos com doxiPEP após o estudo ser desmascarado e sua eficácia ser conhecida, a incidência de IST diminuiu rapidamente, mesmo que o número de parceiros sexuais e atos sexuais sem preservativo tenha dobrado a curto prazo.


Em contraste, o ensaio dPEP no Quênia descobriu que a doxiPEP não ofereceu os mesmos benefícios para mulheres cisgênero jovens. Não houve diferenças significativas na incidência de clamídia ou gonorreia entre aqueles que tomaram doxiciclina após o sexo e aqueles que receberam cuidados padrão; a sífilis foi rara em ambos os grupos.


DoxiPEP na prática clínica


Em outubro passado, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos lançaram as primeiras diretrizes nacionais da doxiPEP, afirmando que a intervenção deve ser considerada para homens cisgênero que fazem sexo com homens e mulheres transgênero que tiveram uma IST pelo menos uma vez no ano anterior.


O Departamento de Saúde Pública de São Francisco (SF DPH) estava à frente do jogo, emitindo recomendações da doxiPEP um ano antes e começando a compilar dados do mundo real. As orientações de São Francisco vão além das do CDC, incluindo homens trans e pessoas não binárias e aplicando-se àqueles com múltiplos parceiros sexuais, mesmo que não tenham tido recentemente uma IST.


O Dr. Hyman Scott relatou resultados iniciais da clínica de saúde sexual Magnet da Fundação de AIDS de São Francisco, onde a doxiPEP foi oferecido a cerca de 3000 usuários ativos de PrEP a partir do final de novembro de 2022. A análise comparou a incidência trimestral de IST antes da recomendação (de junho a novembro de 2022) e 30 dias após o início da doxiPEP.


Homens gays e bissexuais em São Francisco foram adotantes precoces da PrEP para o HIV, e o mesmo vale para a doxiPEP. O uso de doxiciclina aumentou gradualmente, atingindo 1209 pessoas (39% de todos os usuários de PrEP) até setembro de 2023. Os usuários de PrEP brancos, negros, asiáticos e latinos tinham aproximadamente a mesma probabilidade de optar pela doxiciclina (cerca de 40%). No entanto, porque os homens gays brancos são muito mais propensos a usar PrEP do que os homens negros, com latinos e asiáticos ficando entre eles, as disparidades são perpetuadas.


Entre as pessoas que começaram a doxiPEP, a incidência geral de IST caiu de 18% para 8%, representando uma redução de 58%. Entre aqueles que não aceitaram a doxiPEP, a incidência não mudou muito, caindo de 8% para 7%. Como nos ensaios clínicos, a redução foi maior para clamídia (uma queda de 67%) e sífilis precoce (uma queda de 78%) do que para gonorreia (uma queda de 11% que não foi estatisticamente significativa).


A doxiPEP demonstrou um "alto impacto" em um ambiente do mundo real, concluiu Scott. "Quando abrimos isso e oferecemos como parte dos serviços de saúde sexual de rotina, houve uma forte demanda", disse ele aos repórteres. "Ficamos realmente impressionados com o quanto nossa comunidade queria isso, quantas pessoas o tomaram quando estava disponível e qual foi o impacto disso, tanto dramático quanto rápido."


"Apesar de reservas sobre a adoção generalizada, incluindo preocupações com resistência antimicrobiana, a distribuição proativa da doxiPEP se destaca como uma ferramenta poderosa para prevenir ISTs em nossas comunidades", acrescentou em um comunicado à imprensa.


Em um pôster na conferência, o Dr. Oliver Bacon e colegas relataram dados iniciais da City Clinic, a principal clínica de saúde sexual de São Francisco. Eles compararam a incidência de IST antes (de novembro de 2021 a novembro de 2022) e depois (de novembro de 2022 a novembro de 2023) das diretrizes locais da doxiPEP serem emitidas.


Entre 506 usuários de PrEP com visitas durante ambos os períodos, 367 (73%) começaram a doxiPEP. Os testes positivos para clamídia diminuíram em 90% entre os usuários de doxiPEP em comparação com 27% entre os não usuários. Os testes positivos para sífilis precoce diminuíram 56% e 32%, respectivamente; essa diferença não foi estatisticamente significativa, mas o número de casos era pequeno. A positividade para gonorreia na verdade diminuiu menos no grupo doxiPEP (23% vs. 32%), mas essa diferença também não foi estatisticamente significativa.


A adesão à doxiPEP foi alta entre homens gays e mulheres transgênero recebendo PrEP, e aqueles que o fizeram "tiveram positividade significativamente reduzida para clamídia e sífilis precoce", ao contrário dos usuários de PrEP que não começaram doxiPEP durante o mesmo período, concluíram os pesquisadores. A falta de um declínio na gonorreia pode estar relacionada à resistência a medicamentos, ou a adesão pode ter sido menor em comparação com ensaios randomizados, sugeriram.


ISTs no nível populacional


A epidemiologista Madeline Sankaran e colegas avaliaram o impacto da doxiPEP de uma maneira diferente, analisando as mudanças na incidência de IST em nível populacional. Os pesquisadores acompanharam o número de pessoas iniciando a doxiPEP em três clínicas de saúde sexual de alto volume - Magnet, City Clinic e Ward 86 no Hospital Geral de São Francisco - bem como os casos mensais de clamídia, gonorreia e sífilis precoce antes (de julho de 2021 a outubro de 2022) e depois (de novembro de 2022 a novembro de 2023) do lançamento das orientações da cidade.


Mais de 3700 homens que fazem sexo com homens e mulheres transgênero iniciaram doxiPEP nas três clínicas até o final de 2023, relatou Sankaran. Na cidade, os casos de clamídia nessa população diminuíram 7% ao mês, para uma diminuição total de 50% em comparação com os níveis previstos. A sífilis precoce diminuiu 3% ao mês, para uma queda total de 51%. Após 13 meses de acompanhamento, as taxas de clamídia e sífilis ainda estavam diminuindo. Mas novamente, não houve mudança significativa nos casos de gonorreia. Em contraste, os casos de clamídia entre mulheres cisgênero aumentaram entre os dois períodos, o que "reforça a conclusão" de que a queda entre homens gays e mulheres transgênero está relacionada à implementação da doxiPEP, disse ela.


Sankaran observou que outros fatores podem ter contribuído para as tendências de IST observadas, incluindo interrupções na triagem de ISTs na esteira da COVID e mudanças no comportamento sexual em resposta ao surto de mpox em 2022. Uma pesquisa do CDC constatou que mais da metade dos homens gays relataram ter mudado seu comportamento sexual para reduzir seu risco de mpox, por exemplo, tendo menos parceiros sexuais.


Finalmente, o Professor Jeffrey Klausner, o estudante de medicina Andy Liu e colegas da Universidade do Sul da Califórnia avaliaram as tendências de IST revisando relatórios mensais disponíveis publicamente sobre casos de clamídia retal, gonorreia retal e sífilis entre homens em São Francisco. Eles analisaram dados de abril de 2020 a julho de 2023, tentando considerar os efeitos da COVID. Todas as três ISTs aumentaram de abril de 2020 a dezembro de 2021. Depois disso, a clamídia retal ficou estável até a emissão das diretrizes da cidade, momento em que diminuiu acentuadamente. A gonorreia retal e a sífilis já estavam diminuindo a cada mês antes das diretrizes e continuaram a cair a uma taxa semelhante.


Em conjunto, esses estudos fornecem um sólido conjunto de evidências de que a doxiPEP é uma intervenção eficaz para reduzir novos casos de clamídia e sífilis, embora seja consideravelmente menos eficaz - se é que é - contra a gonorreia.


Luetkemeyer observou que a resistência à tetraciclina ocorre em um espectro, e ainda não sabemos qual nível tornaria a doxiciclina ineficaz. Além disso, a doxiPEP pode funcionar melhor contra a gonorreia se for tomado logo após o sexo. "Acho que precisamos de várias ferramentas para prevenção da gonorreia", disse ela.


FONTE


REFERÊNCIAS

▶︎ Luetkemeyer A et al.: Sustained reduction of bacterial STIs during the DoxyPEP study open-label extension. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 125, 2024.

▶︎ Scott H et al.: Doxycycline PEP: High uptake and significant decline in STIs after clinical implementation. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 126, 2024.

▶︎ Sankaran M et al.: Doxy-PEP associated with declines in chlamydia and syphilis in MSM and trans women in San Francisco. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 127, 2024.

▶︎ Liu A et al.: Bacterial STI trends associated with the October 2022 doxy-prophylaxis recommendation, San Francisco. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 1150, 2024.

▶︎ Bacon O et al.: Doxy-PEP effectiveness in men who have sex with men (MSM)  and transgender women (TGW) on HIV PrEP. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 1151, 2024.

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