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Mpox (monkeypox) pode ser muito grave em pessoas com HIV não controlado

Atualizado: 24 de fev. de 2023


Por Liz Highleyman - A varíola (anteriormente conhecida como varíola dos macacos) pode ser muito mais grave em pessoas vivendo com HIV que têm uma contagem de CD4 muito baixa – tanto que alguns especialistas estão pedindo que ela seja classificada como uma infecção oportunista definidora de AIDS. As descobertas vêm de uma série de casos globais apresentada na terça-feira na 30ª Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2023) em Seattle e publicada simultaneamente no The Lancet .


A série incluiu cerca de 400 casos de mpox entre pessoas HIV-positivas com contagem de células T CD4 abaixo de 350. Muitos pacientes apresentavam lesões necrotizantes graves resultando em morte de tecido, os pulmões de algumas pessoas foram afetados e outras tiveram sepse. A taxa de mortalidade geral foi de 7%, mas subiu para 27% entre aqueles com contagem de CD4 abaixo de 100. Essas descobertas são "angustiantes", disse a professora Chloe Orkin, da Universidade Queen Mary de Londres, na conferência. Os resultados foram “muito diferentes” para aqueles com os níveis mais baixos de CD4.


O lado positivo é que ninguém com HIV bem controlado e ninguém que recebeu uma vacina contra a mpox morreu, o que sugere que iniciar e manter a terapia antirretroviral pode prevenir resultados graves. No entanto, Orkin acrescentou uma nota de cautela, aconselhando os médicos que cuidam de pacientes não tratados com mpox grave a ficarem alertas para a síndrome inflamatória de reconstituição imune, ou IRIS , uma piora dos sintomas que pode ocorrer quando as pessoas iniciam antirretrovirais com uma contagem de CD4 muito baixa.


Varíola e HIV


Como o aidsmap relatou anteriormente , a Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido (UKHSA) relatou os primeiros casos em um surto de mpox fora da África em maio de 2022. Em 19 de dezembro , a UKHSA havia identificado 3.730 casos no Reino Unido. Em todo o mundo, já foram mais de 86 mil casos em 110 países, resultando em 96 mortes, segundo a Organização Mundial da Saúde . A maioria dos casos ocorreu entre gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens.


Os casos de mpox diminuíram drasticamente desde o pico do surto no final do verão, mas nem tudo está bem: os casos podem ser subnotificados, as taxas de vacinação contra mpox são baixas e as vacinas e o tratamento antiviral para mpox permanecem indisponíveis em muitos países.


Em particular, o mpox continua sendo um risco para as pessoas que vivem com HIV , que representam até metade de todos os casos no surto de 2022. Vários estudos mostraram que pessoas HIV-positivas em terapia antirretroviral com carga viral indetectável e contagem adequada de CD4 não se saem pior do que indivíduos HIV-negativos. Mas esse não é o caso daqueles com HIV mais avançado.


Para caracterizar o surto global de mpox, Orkin e uma grande equipe de colegas formaram uma colaboração internacional conhecida como SHARE-net Clinical Group. O grupo já publicou estudos descrevendo o espectro de sintomas de mpox e casos de mpox entre as mulheres .


A nova série de casos compila dados de 382 pessoas HIV-positivas com mpox em 19 países. Um terço tinha uma contagem de CD4 entre 200 e 300, um quarto entre 100 e 200 e 22% abaixo de 100. (200 é o limite para um diagnóstico de AIDS). nas Américas e menos de 2% na África. A maioria eram homens cisgênero, quatro eram mulheres cisgênero e 10 eram mulheres transgênero. A idade média foi de 35 anos. Embora cerca de 90% tenham sido previamente diagnosticados com HIV, apenas 60% estavam em tratamento anti-retroviral e apenas metade tinha uma carga viral indetectável. Além do mais, apenas 7% receberam uma vacina contra a mpox.


Mpox parecia uma doença muito diferente entre pessoas com HIV não controlado, de acordo com Orkin. “Quando vi a taxa de mortalidade, fiquei horrorizada”, disse ela. “Se houver alguém em sua vida que não fez um teste de HIV e pode ter baixa contagem de CD4 sem saber, se eles pegarem mpox, isso pode ter resultados catastróficos.”


A maioria das pessoas desenvolveu uma erupção cutânea, com o número, tamanho e extensão das lesões aumentando à medida que as contagens de CD4 diminuíam. Quase um quarto desenvolveu grandes lesões necrotizantes, que em alguns casos coalesceram ou se fundiram. Muitos tinham lesões disseminadas longe do local de entrada viral, sugerindo infecção sistêmica transportada pela corrente sanguínea. As lesões estavam “cheias de vírus”, disse Orkin, indicando que as pessoas com imunossupressão são incapazes de conter a infecção.


Alguns pacientes apresentaram complicações mais graves, incluindo amígdalas inflamadas, gânglios linfáticos inchados que impediam a deglutição ou a respiração, lesões genitais necróticas, obstrução urinária ou perfuração intestinal.


Órgãos internos também foram afetados. Cerca de 9% no geral – mas 29% daqueles com contagem de CD4 abaixo de 100 – desenvolveram complicações respiratórias, incluindo nódulos pulmonares, 5% tiveram complicações oculares e 3% tiveram manifestações neurológicas. Quase um quarto desenvolveu infecções bacterianas secundárias. Todos os tipos de complicações foram muito mais comuns entre aqueles com contagens de CD4 mais baixas.


Quase 30% dos pacientes foram hospitalizados, incluindo 9% que necessitaram de cuidados intensivos. No entanto, apenas 16% foram tratados com o medicamento antiviral tecovirimat ( TPOXX ), disponível apenas para pessoas na Europa e nos EUA e duas pessoas no Brasil. Algumas pessoas progrediram e morreram apesar dos repetidos cursos de tecovirimat.


No geral, 27 pessoas (7%) morreram. Mas a mortalidade foi fortemente concentrada entre aqueles com supressão imunológica mais avançada. A maioria dos que morreram teve múltiplas complicações graves de mpox e sua contagem mediana de CD4 foi de apenas 35.


Ninguém com contagem de CD4 acima de 200 morreu. Em contraste, 15% das pessoas com contagem abaixo de 200 e 27% daquelas com nível abaixo de 100 morreram. A carga viral do HIV também desempenhou um papel: entre aqueles com nível de CD4 abaixo de 100, a taxa de mortalidade foi de 7% para aqueles com supressão viral versus 30% para aqueles com alta carga viral.


Oito e cinco pessoas começaram o tratamento anti-retroviral pela primeira vez ou reiniciaram a terapia. Destes, 25% tinham suspeita de IRIS . Entre aqueles com IRIS, 57% morreram. Em pessoas com uma contagem de CD4 muito baixa, o sistema imunológico não percebe o vírus, explicou Orkin, mas quando ele “acorda” após o início dos antirretrovirais, pode desencadear uma inflamação grave.


Com algumas doenças oportunistas, como a meningite, é importante controlar a doença existente antes de iniciar a terapia antirretroviral. Este também pode ser o caso do mpox. As pessoas que desenvolveram IRIS neste estudo iniciaram os antirretrovirais em média 21 dias após apresentarem sintomas de mpox. Não se sabe se iniciar o tratamento para o HIV mais cedo, quando os sintomas da mpox aparecem pela primeira vez, levaria a melhores resultados.


A diferença nos resultados entre pessoas com HIV bem controlado e não controlado mostra claramente a “enorme vantagem” de estar em terapia antirretroviral, disse Orkin. “O tratamento tardio para o HIV pode ser a principal razão pela qual as coisas estavam tão ruins.” No entanto, ela acrescentou, “às vezes, em pessoas muito doentes, o momento do tratamento para o HIV deve ser cuidadosamente considerado”.


Orkin e colegas argumentam que o mpox atua como uma infecção oportunista em pessoas com HIV não controlado e que a forma necrosante grave é uma doença definidora de AIDS. Eles pediram à Organização Mundial da Saúde (OMS) e aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA para adicionar mpox às 14 outras condições oportunistas nas classificações internacionais de doenças. Em alguns países, observou Orkin, ter um diagnóstico de AIDS pode desbloquear certos serviços e apoio financeiro.


As descobertas mostram um quadro preocupante de cuidados de saúde inadequados para pessoas vivendo com HIV em todo o mundo. Muitos dos participantes no estudo conheciam o seu estado serológico, não tinham sido vacinados contra a mpox e não receberam o antiviral tecovirimat. Os autores do estudo alertaram que os médicos devem estar alertas para a progressão da mpox em pessoas sabidamente portadoras de HIV, e que todas as pessoas com mpox devem ser testadas para HIV se seu status for desconhecido.


Os autores do estudo também pediram que as pessoas HIV-positivas com contagens de CD4 abaixo de 200 fossem priorizadas para antivirais e vacinas contra mpox – inclusive naqueles países onde esses recursos não estão disponíveis atualmente. Orkin acrescentou que as pessoas com HIV devem receber duas doses da vacina usando o método subcutâneo em vez do método de administração intradérmica que poupa a dose.


A Dra. Meg Doherty, chefe dos programas globais de HIV, hepatite e infecções sexualmente transmissíveis da OMS, disse que a agência revisará os dados com especialistas internacionais e considerará as recomendações dos pesquisadores. “A recente série de casos apresenta um argumento muito convincente de que, em pessoas vivendo com HIV e com contagem de CD4 inferior a 200, o risco de doença grave e morte por mpox é alto e a infecção disseminada se comporta como outras infecções oportunistas”, disse ela em um declaração. “Isso enfatiza a necessidade de oferecer testes de HIV para pessoas com mpox e para pessoas que vivem com HIV para acessar tratamento precoce, vacinas mpox e antivirais em caso de infecção.”


Referências

▶︎ Mitja O et al (Orkin C presenting). Mpox in people living with HIV and CD4 counts < 350 cells/mm3: a global case series. 30th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 173, 2023

▶︎ Mitja O et al. Mpox in people with advanced HIV infection: a global case series. Lancet, 21 February 2023. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00273-8


Fonte: AidsMap

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